Dołącz do czytelników
Brak wyników

Edukacja prozdrowotna

12 lipca 2022

NR 55 (Lipiec 2022)

Bezpieczne stosowanie leków u dzieci i młodzieży w leczeniu kontuzji

0 111

Urazy wieku dziecięcego i szkolnego z niewiadomych przyczyn są obszarem pomijanym w lecznictwie, pomimo że w tej grupie wiekowej obserwuje się najwyższy wskaźnik urazów o najpoważniejszych skutkach. Oprócz leczenia ambulatoryjnego stosuje się leczenie farmakologiczne. Biorąc pod uwagę inne losy leku w małych organizmach niż u osób dorosłych oraz ryzyko interakcji między lekami, warto poznać zasady bezpiecznego stosowania leków u dzieci i młodzieży.

Statystyki urazów dziecięcych w Polsce

Urazy tkanek miękkich i spowodowane nimi kontuzje są niejako wpisane w życie dzieci i młodzieży. Nie oznacza to jednak, że ten fakt należy bagatelizować. Choć większość wypadków nie zabija, to faktem jest że co roku 1 mln dzieci doznaje wypadków, a 120 000 z nich wymaga hospitalizacji. Najczęstszą przyczyną wypadków wśród dzieci i młodzieży są upadki (z wysokości) oraz urazy sportowe. Najbardziej kontuzjogennymi dyscyplinami sportu są: rolki, rower, sporty drużynowe (piłka nożna, piłka ręczna, siatkówka i koszykówka). Co ciekawe, najwięcej wypadków w tej grupie wiekowej pojawia się w najbliższej okolicy miejsca zamieszkania – w szkole, w domu, w drodze między szkołą a domem. W szkole najczęstszą przyczyną urazów są… pobicia. 

POLECAMY

Najwięcej wypadków w szkole pojawia się podczas przerw międzylekcyjnych na korytarzach i w czasie zajęć z wychowania fizycznego. Szacuje się, że w polskich szkołach co roku wypadkom ulega 120 000 uczniów, prawie 2 tysiące kwalifikowanych jest do urazów ciężkich, a ponad 100 kończy się śmiercią. 

Które dzieci są najbardziej narażone na urazy?

Najczęstszymi urazami wśród dzieci i młodzieży są rany cięte i szarpane, urazy dłoni, złamania kończyny górnej. Pacjentami ambulatoriów i gabinetów zabiegowych są najczęściej chłopcy, znacznie rzadziej dziewczynki. Oprócz płci, czynnikami determinującymi częstość występowania urazów jest wiek oraz pora roku. Wiosną i latem odnotowuje się kilka razy więcej przyjęć wśród dzieci w porównaniu do jesieni i zimy. 
Na początku artykułu wymieniono kontuzje i urazy jako najczęstsze następstwa nieszczęśliwych wypadków u dzieci i młodzieży. Źródłem bólu i stanu zapalnego, oprócz urazów, mogą być także: młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, bóle wzrostowe czy wady postawy. 

Jakich urazów doświadczają dzieci i młodzież?

W kontekście urazów dzieci często mówi się o „skręceniu”, „nadwyrężeniu” lub „wybiciu”. Skręceniem można nazwać sytuację, gdy staw dziecka zostaje ustawiony w nienaturalnej pozycji i w efekcie więzadła stają się mocno naciągnięte lub skręcone. Czasami może to doprowadzić nawet do całkowitego zerwania więzadeł. Nadwyrężenie z kolei nie dotyczy stawu, a mięśnia. Jego włókna na skutek przeciążenia nadmiernie rozciągają się i stają się bolesne. W przypadku masywnego nadwyrężenia mięśnia może dojść do jego zerwania. 

Nadwyrężenie mięśnia czworogłowego u dziecka zazwyczaj nie utrudnia codziennej aktywności, a ono samo porusza się po kontuzji o własnych siłach. Urazy kostki i stopy dotykają najczęściej bardzo aktywnych dzieci, uprawiających sport. Dzieci najczęściej skręcają kostkę i ścięgno. W obu przypadkach dziecko kuleje, bo stopa nie jest w stanie utrzymać całego ciężaru ciała podczas chodzenia. Staw kolanowy jest największym stawem w organizmie dziecka i przez cały okres dzieciństwa (i życia dorosłego) ulega znacznym przeciążeniom. Stabilność dziecięcego kolana zapewniają więzadła poboczne piszczelowe, poboczne strzałkowe oraz krzyżowe. U dzieci najczęściej dochodzi do uszkodzenia więzadła piszczelowego i rozerwania łąkotki przyśrodkowej. Dużo bardziej poważną kontuzją, ale również rzadszą w przypadku dzieci i młodzieży, jest zerwanie więzadła krzyżowego. Najbardziej dotkliwe i bolesne są urazy barku, bo ten ma bardzo skomplikowaną budowę. W przypadku urazu barku u dzieci podniesienie wyprostowanego ramienia powyżej głowy, dotknięcie oburącz tylnej części szyi i dotknięcie oburącz łopatek staje się niemożliwe. 

Leczenie bólu i stanu zapalnego u dzieci i młodzieży

Postępowanie niefarmakologiczne

W przypadku leczenia urazów kończyn u dzieci leczenie niefarmakologiczne jest równie istotne co leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne. W przypadku ostrego urazu należy natychmiast zastosować okłady z lodu lub suchego lodu na chore miejsce, założyć opatrunek uciskowy i unieść kończynę.

Na wypadek postępowania w ostrym urazie warto zapamiętać akronim PRICE: 

  • P(revention) – zabezpieczenie przed dalszym uszkodzeniem (zaprzestanie aktywności).
  • R(est) – odpoczynek i unieruchomienie kontuzjowanej kończyny, co zmniejsza przepływ krwi w miejscu kontuzji i przyspiesza proces gojenia. 
  • I(ce) – w miejscu urazu pojawia się często przekrwienie, naczynia są rozszerzone i zwiększony jest przepływ krwi, emitowane jest ciepło. Schłodzenie tego miejsca za pomocą zimnego okładu, woreczka z lodem lub sztucznym lodem w sprayu od razu przynosi ulgę w bólu, szybko obkurcza rozszerzone naczynia i zmniejsza przepływ krwi. 
  • C(ompression) – kompresja i stabilizacja stawu za pomocą opaski uciskowej odciąża go i rozpoczyna proces regeneracji. 
  • E(levation) – podniesienie kończyny powyżej poziomu serca umożliwia odpływ płynów z miejsca urazu. 

Ważnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego urazów powinna być właściwa rehabilitacja dziecka. U dzieci w tym celu wykorzystuje się najczęściej leczenie zimnem, ciepłem oraz neuromodulację. Fizjoterapeuta dziecięcy w obliczu kontuzji zastosuje najpewniej masaż, mobilizację oraz manipulacje lecznicze. Gimnastyka lecznicza odgrywa tu niebagatelne znaczenie – nie tylko zmniejsza ból, ale wzmacnia poszczególne partie mięśni. Badania wskazują, że fizjoterapia urazów u dzieci poprawia znacznie jakość życia poprzez zmniejszenie ograniczeń w życiu codziennym, bardziej satysfakcjonujące spędzanie wolnego czasu czy zahamowanie bólu. Fizjoterapeuta dziecięcy zawsze dobierze odpowiedni zestaw ćwiczeń, tak aby przede wszystkim nie zaszkodzić. W działaniach tych najważniejsza jest systematyczność, wsparcie rodzica lub nauczyciela. 

Losy leków w organizmie dziecka 

W kontekście leczenia urazów u dzieci i młodzieży należy obowiązkowo poruszyć temat losów leków w młodocianych organizmach. Choć największe zmiany anatomiczne i fizjologiczne następują w pierwszych trzech latach życia i w wieku 12 lat większość dzieci osiąga dojrzałość układów mających wpływ na metabolizm leków, to nadal istnieje spora grupa leków, które dla tej grupy wiekowej mogą stwarzać potencjalne ryzyko. 

„Pediatrzy nie mają do czynienia z miniaturami dorosłych kobiet i mężczyzn, wymagającymi zmniejszonych dawek leków w przypadku chorób występujących w mniejszym organizmie, ale (…) z pacjentami wymagającymi zastosowania odpowiedniego schematu dawkowania”. 
dr Abraham Jacobi

Nauką, która bada losy leków w organizmie po przyjęciu określonej dawki, jest farmakokinetyka. Farmaceuci i lekarze doskonale wiedzą, że chcąc odpowiedzieć na pytanie o to, co dzieje się z lekiem po podaniu czy to w formie doustnej, czy iniekcji, należy rozpatrywać jego losy na kilku etapach: uwalnianie leku z postaci farmaceutycznej (liberation), wchłanianie leku (absorption), rozmieszczenie leku w organizmie, tj. dystrybucja (distribution), metabolizm, tj. biotransformacja (metabolism, biotransformation) oraz wydalanie (excretion). Wszystkie te procesy określane są wspólnym akronimem LADME. 

Co ciekawe, mechanizmy wpływające na losy leków u najmłodszych dzieci nie zostały do końca poznane. Nadal trudność naukowcom sprawia zbadanie zmieniającej się z wiekiem farmakokinetyki większości leków. Największym wyzwaniem dla świata nauki jest zbadanie losu leków w organizmie dzieci poniżej 8. roku życia. To w ich przypadku bowiem nie jest możliwe proste przełożenie wyników badań prowadzonych na dorosłych. Światowe i europejskie agencje ds. leków robią co mogą, by zachęcić producentów leków oryginalnych do badania farmakokinetyki leków u dzieci i młodzieży. Jedną z takich form zachęty jest wydłużenie ochrony patentowej, dzięki czemu producent przez kilkanaście lat od wprowadzenia nowego leku do obrotu ma monopol na rynku. 

Dlaczego taką trudność sprawia wychwycenie zmieniającej się kinetyki leków wraz z dojrzewaniem organizmu? Otóż w tej grupie wiekowej często pojawiają się choroby wątroby i nerek, zaburzenia wchłaniania oraz częste odwodnienie organizmu, czyli czynniki, które same w sobie zmieniają odpowiedź organizmu dziecka na lek. Poza tym istnieją osobnicze różnice genetyczne między ludźmi w pracy enzymów wątrobowych metabolizujących leki. 

Wchłanianie leków u dzieci 

Pierwszym etapem losów leku dostającego się do organizmu jest proces wchłaniania. Po połknięciu tabletki lek dostaje się do żołądka, gdzie ulega rozpadowi, a substancja czynna zostaje uwolniona. Następnie z żołądka wędruje do jelit, gdzie odbywa się wchłanianie do krwiobiegu. Na wchłanianie leków w jelicie ma wpływ wiele czynników, m.in.: pH soku żołądkowego, szybkość opróżniania żołądka, tempo perystaltyki jelit czy kondycja mikroflory jelitowej. 

Dzieci do 3. roku życia mają wyższe pH soku żołądkowego w porównaniu z dorosłymi, a ich jelita znacznie szybciej pracują i szybciej przesuwają treść pokarmową. W efekcie znacznie mniejsza dawka w jednostce czasu zostaje wchłonięta w jelicie. U noworodków i niemowląt pokarm opuszcza żołądek nawet po kilku godzinach od podania, a produkcja żółci, która odpowiada za trawienie tłuszczów, jest osłabiona. To dlatego wchłanianie wielu leków (w tym leków rozpuszczalnych w tłuszczach) u dzieci może być utrudnione. Do ukończenia 1. roku życia osłabiona jest również ilość i dynamika produkcji żółci. Z tego powodu u dzieci w tym przedziale wiekowym upośledzone jest wchłanianie leków lipofilnych. 

W przypadku kontuzji często zdarza się, że dziecku należy podać lek w formie zastrzyku. Warto wiedzieć, że z powodu mniejszego przepływu krwi przez mięśnie oraz słabo wykształconego odruchu skurczu wchłanianie wielu leków domięśniowych ulega znacznemu wydłużeniu. Inne leki z kolei wchłaniają się nawet lepiej niż u dorosłych dzięki gęstszej sieci naczyń włosowatych. 

Wiele leków u dzieci i młodzieży podaje się w formie maści. Wcześniaki, noworodki i niemowlęta mają znacznie cieńszy naskórek, zwiększony przepływ krwi w skórze, a także większą zawartość wody i dlatego niektóre leki (zwłaszcza sterydy) bez problemu pokonują barierę skórną u najmłodszych. Przykładem niebezpiecznego przezskórnego wchłaniania leków, które miały działać wyłącznie miejscowo, są wspomniane glikokortykosteroidy. Okazuje się, że stosowanie tej grupy leków u dzieci przez 2 tygodnie może wpływać na oś podwzgórze–przysadka–nadnercza, zaburzenia wzrostu i masy ciała, a więc objawy jatrogennego zespołu Cushinga. 

Rozmieszczenie leków w organizmie dziecka

Bardzo ważnym parametrem opisującym efekt działania leków, poza wchłanianiem, jest dystrybucja, czyli rozmieszczenie leku w organizmie. Tak zwana objętość dystrybucji zależy najczęściej od rozmieszczenia wody i tkanki tłuszczowej w organizmie oraz składu albumin osocza, czyli białek wiążących leki po wchłonięciu z jelita.

Wiadomo, że zawartość wody w naszym organizmie maleje wraz z wiekiem. U dzieci urodzonych przedwcześnie zawartość ta może wynosić nawet 85% masy ciała (przy zawartości u noworodków 70–75%, a u dorosłych 50%). Dlatego też objętość dystrybucji niektórych leków dobrze rozpuszczalnych w wodzie u dzieci i młodzieży może być wyższa o kilka procent od objętości dystrybucji u dorosłych. Powoduje to, że po podaniu takiej samej standardowej dawki leku w przypadku dzieci nie zos...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Wychowanie Fizyczne i Zdrowotne"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych, w tym scenariuszy zajęć
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy